ADAPTAREA POSTNATALĂ

October 1, 2019Uncategorized

Scorul Apgar este prima “notă” (de fapt un cumul de note) primită de copil după expulzie.

Este acordat la 1 minut și 5 minute evaluându-se 5 parametri: respirația, frecvența cardiacă, reactivitatea la stimuli, tonusul muscular și culoarea pielii. APGAR este un acronim utilizat din 1952 (appearance, pluse, grimace, activity, respiratory effort). Notele acordate sunt între 0 (absent) și 2 (normal). Dacă scorul la 5 minute este sub 7 evaluarea copilului se realizează din 5 în 5 minute până la 20 de minute. Poate funcționa că factor predictiv inițial pentru tipul și durata îngrijirilor neonatale.

• Scor 8-10=adaptare postnatală bună ce necesită îngrijire de rutină.
• Scor 5-7 apnee primară=stare relativ bună dar necesită stimulare externă și suport ventilator.
• Scor sub 5=îngrijire în incubator, probleme de ritm cardiac AV <100 b/min, asigurarea temperaturii, luminii, oxigenului necesar.

Există situații ce vor interfera cu unii parametri din scorul Apgar și-l vor scădea artificial: naștere prematură, nașterea dificilă, laborioasă, utilizarea anestezicelor sau a medicației antialgice în travaliu. În cezariană scorul Apgar maxim admis este 9 datorită adaptării mai lente și medicației administrate mamei, ce poate străbate bariera placentară și deprimă fătul. Indicația standard în operația cezariană este de realizare a extracției în 5 minute.

S-au realizat studii neonatale ce sugerează că o notă Apgar sub 5 se asociază cu risc crescut de paralizie cerebrală, existând o oarecare predictibilitate. Cam 10% din nașteri necesită intervenție neonatală și aproximativ 1% din nou-născuți suportă proceduri de reanimare.

Scor Apgar 0-2 se traduce prin absența respirației și absența bătăilor cardiace audibile, tonus muscular scăzut, cianoză. E un nou-născut ce nu reacționează la stimuli.

Peste 50% din prematuri au vârsta gestațională VG=25-26 săptămâni cu Apgar 0-3, fără acidoză severă și răspund bine la resuscitare. Practic, mai fiabil ca scorul Apgar la naștere este scorul obținut la maxim 20 de minute după naștere. Astfel un scor sub 3 la 20 de minute se asociază cu peste 90% din cazurile cu tulburări neurologice și de dezvoltare fiziologică.

Primele îngrijiri neonatale se realizează în sala de nașteri și realizează tranziția între viața intra- și extrauterină.

Obiectivele sunt:

• permeabilizarea căilor aeriene
• inițierea primei respirații
• asigurarea respirației spontane
• susținerea circulației
• menținerea temperaturii corporale.

Adaptarea depinde de modificările fiziologice majore, realizate odată cu nașterea:

1. Lichidul pulmonar este resorbit în circulația venoasă și limfatică și eliminat mecanic prin comprimarea toracică în cazul nașterii naturale, O₂ umple alveolele și difuzează în sânge.
2. Pensarea vaselor ombilicale determină creșterea TA sistemice
3. Vasodilatația vaselor pulmonare crește fluxul sanguin și crește concentrația de O₂.

În timpul perioadei de tranziție între viața intra- și extrauterină apar modificări fiziologice majore iar pregătirea fătului la adaptare începe intrauterin prin depozitarea grăsimii brune, producerea catecolaminelor, stocarea glicogenului.

Adaptarea pulmonară este strict proporțională cu maturarea, în funcție de durata gestației și integritatea funcției pulmonare, surfactantul pulmonar este cel ce asigură, după naștere apariția și menținerea capacității funcției reziduale (aproximativ 30 ml/kgc) și volumul respirator curent (aproximativ 6 ml/kg).

Înaintea nașterii există lichid intrapulmonar la făt (aproximativ 250 ml/24 ore) produs de pneumocitele de tip 1, aparatul respirator fetal având structură canaliculară (săptămânile 17-24). După săptămâna 24 se dezvoltă alveolele (ceea ce explică rata scăzută de supraviețuire la prematurii de grad mare), secreția lichidului intrapulmonar se oprește sub acțiunea hormonală a travaliului iar eliminarea lui se realizează în timpul expulziei prin filiera pelvigenitală (prin “excreție mecanică”) în căile respiratorii superioare și prin traversarea peretelui alveolar către vasele limfatice pulmonare, ductul toracic și capilarele pulmonare). Prima respirație este declanșată de modificările perfuziei materno-placentare, dependentă de contracții, ce determină hipoxie, acidoză, hipercapnie, precum și de stimularea prin chemoreceptori a centrului respirator (scade pH, crește PCO₂, scade PO₂), frigul (<37°C), zgomotul, atingerea, lumina inițiază respirația.

Odată cu prima respirație modificările adaptative sunt certe: vasele pulmonare prezintă vasodilatație, după compresia din naștere se facilitează eliminarea a 30% din fluidul intrapulmonar, rezistența vasculară intrapulmonară scade expansiunea pulmonară. Se produce cu primul inspir ce învinge tensiunea de la suprafața alveolelor iar capacitatea reținerii aerului în expir depinde de calitatea surfactantului.

Secretarea catecolaminelor acționează prin stimularea absorbției prin lichidul limfatic și scade secreția fluidului pulmonar.

Cardiovascular există 2 șunturi; canalul arterial și orificiul Bottal, și vor iriga primordial organele vitale (cord, creier), și se scurtcircuitează plămânii. Placenta este considerată “plămân” accesoriu și primește 50% din debitul cardiac. Suprimarea șunturilor se face la naștere odată cu respirația și suprimarea circulației fetale.

Anamneza perinatală e foarte importantă în vederea stabilirii tipului de îngrijiri acordate postpartum. Nou-născutul se clasifică cel mai frecvent după vârsta gestațională:

• nou-născut la termen (VG>38 săptămâni)
• nou-născut postmatur (VG>42 săptămâni)
• nou-născut prematur (VG<37 săptămâni)
• nou-născut aproape de termen (VG=37-38 săptămâni)

În cazul nou-născutului cu greutate scăzută la naștere se aplică scorul Ballard o sumație a 6 criterii fizice externe (lanugo, cute plantare, aspectul pielii, sânului, urechii, organelor genitale) și 6 neurologice (postura, revenire în flexie a antebrațului, articulația mâinii, unghiul popliteu, semnul eșarfei, manevra talon-ureche) și variază între 10 (săptămâna 28) și 40 (săptămâna 40).

Greutatea la naștere se consideră mică (sub 2500 g), foarte mică (sub 1500 g), extrem de mică (sub 1000 g), și incredibil de mică (<700 g). Macrosomul este considerat >4500 g, iar nou-născutul eutrofic între 3000-4000 g.

După expulzie se realizează în sala de naștere primul examen ce vizează anomalii congenitale vizibile, traumele din timpul nașterii, sindromul de detresă respiratorie, obligatoriu nou-născutul e încălzit sub lampă. Ulterior examenul clinic obiectiv se face minuțios în ordinea prestabilită: sistemul respirator, cardiovascular, abdominal, membre, coloana vertebrală, articulații, cap, gât, cavitate bucală, ochi, examen neurologic.

Poziția este simetrică în cazul nou-născutului fără incidente perinatale, membrele flectate, policele prins în pumn, capul rotit lateral sau cu membrele și genunchii pe lângă trunchi (nou-născutul în prezentație pelvină). Asimetria de postură ridică problema unui traumatism obstetrical, fractură de claviculă, humerus, pensarea plexului brahial.

Acest text este extras din cartea Ramona Mihaela Nedelcuță, Gigi Călin, Vlad Băleanu, PRIMELE 1000 DE ZILE DE VIAŢĂ – O PERSPECTIVĂ INTEGRATIVĂ, Editura Sitech, Craiova, 2019